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普通人必看的真实拒赔原因:别等出事才拍大腿

上周在小区菜店门口碰着张姐,拎着菜篮子蹲在台阶掉眼泪,问了半天才说清楚,去年她在业务员那买了份重疾险,今年体检查出甲状腺乳头状癌,找保险公司理赔,人家直接发了拒赔通知书,说她未如实告知健康异常,一分钱不赔。她攒了四五年才攒够保费,本来想着治病不用动孩子学区房的首付,这下全打了水漂。

九成拒赔,都栽在这几个明面上的坑

很多人一听到拒赔就骂保险公司都是骗子,说实话,我接触过这么多案例,真没几家是故意无故拒赔的。

最常见的第一原因,就是未如实做健康告知。像张姐这种,好几年前单位体检就查出甲状腺结节,她听业务员说“小问题不用填”,自己也觉得不影响,直接就把健康告知那栏全勾了“无异常”。现在医院体检中心、门诊全是联网记录,一查一个准,这不拒你拒谁?

很多人抱着侥幸心理,觉得我这小毛病,不说保险公司怎么会知道?别傻了。只要你去过医院看过病,做过体检,住过院,全都有记录。哪怕是第三方体检机构的报告,真要理赔的时候,保险公司也能调得到。

保险健康告知填写页面示意图
保险健康告知填写页面示意图

第二个常见原因,等待期内出险。什么是等待期?就是你买完保险之后,保险公司设置的一个观察期,一般重疾险是90天到180天,医疗险也差不多是这个范围。这段时间里,除非是意外导致的出险,不然因为疾病查出问题,大多都是不赔的。

有人刚签完保单,转天就去做全身体检,查出个肺结节,想理赔,那肯定没戏啊。还有更夸张的,知道自己身体有问题,赶紧赶在去医院确诊之前买保险,这种本身就是逆选择,换谁都不会赔的。

第三个常见原因,根本不在保障范围内。这话听着像废话,好多人真的搞不清。比如你买了一份重疾险,不小心摔骨折了住院,找重疾险赔,重疾险是赔合同约定的重疾啊,你摔骨折达不到赔付标准,当然不赔,你得找医疗险报销,对吧?还有,买了意外险,结果因为脑溢血住院,找意外险赔,意外险只赔外来的、突发的、非疾病的意外,脑溢血是自身疾病,当然拒赔啊。

很多人买保险,根本不知道自己买的到底保什么,稀里糊涂买了,出事了才发现找错了门,这不就拒赔了吗。

容易被忽略的隐形拒赔原因

除了上面这些明面上的坑,还有好多隐形的,好多人买完保险就把合同扔抽屉最里面,落灰都没翻开过,这些不赔的情况,合同写的明明白白,你自己不看,出事了能怪谁?

第一个隐形坑:免责条款里明确写了不赔。什么是免责条款?就是合同里专门列出来,说这些情况我们不赔。比如常见的,酒驾、无证驾驶,绝大多数保险都把这个列进去了。还有遗传性疾病、先天疾病,很多重疾险都是免责的。还有整容、非必要的美容手术,医疗险也不赔。两年内自杀,多数保险都不赔。这些都写的清清楚楚,你自己不翻,能怪人家吗?

第二个隐形坑:职业变更没告知。很多保险,尤其是意外险和寿险,对职业类别是有要求的。你买的时候填的是办公室文员,一类职业,保费便宜,后来你辞了工作去开长途大货车,那是高风险的六类职业,风险差了好多,你不告诉保险公司,真出了事,人家查到职业变了,肯定拒赔啊。

第三个隐形坑:理赔材料不全或者不符合要求。好多人出事了,随便拍两张照片就递上去了,该有的病理报告没有,该有的交警事故证明没有,保险公司没法核实情况,当然不能赔啊,这不叫故意拒赔,是你材料不齐,人家走不了流程。

保险合同免责条款标注示意图
保险合同免责条款标注示意图

真碰到拒赔,先别乱了阵脚

真碰到拒赔,先别乱了阵脚
真碰到拒赔,先别乱了阵脚

说实话,我见过太多人,拿到拒赔通知要么就是直接躺平认栽,要么就是上来就骂街说被骗了,其实完全没必要。

首先,一定要拿到保险公司出具的书面拒赔通知书,上面会写清楚,为什么拒赔,依据的是合同哪一条,一定要留好这个纸质或者电子文件,别只听业务员口头说不赔就完了。

然后,拿着拒赔通知和保险合同,找懂行的人帮你捋一捋,到底是自己当初没做好,还是保险公司确实存在问题。如果你确实觉得自己符合赔付条件,可以合理维权,向监管部门投诉,或者走法律途径都可以。

不过话说回来,最好的办法还是从一开始就避开坑对吧?给大家提几个温和的提醒:

买保险填健康告知,问什么答什么,问到的问题千万不要瞒,别听个别业务员说“小问题不用填”,真出事了业务员早就找不到了,吃亏的只有你自己。

买完保险别扔了就不管,至少把合同拿出来翻一遍,不用逐字逐句都看懂,至少看看保障责任那页,再看看免责条款那页,心里有数就行。

如果换了工作,职业风险变高了,一定要及时通知保险公司,该调整就调整,别捂着瞒着。


内容仅供学习参考,不构成任何投保建议、理赔承诺,所有理赔规则、健康要求均以具体保险合同和保险公司官方说明为准。本文不推销任何保险产品,不评价任何保险公司及产品好坏。

作者|dananjin

排版|dananjin

审核|白杨

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